过敏性鼻炎是一种常见的儿科疾病。全世界13-14岁青少年人数超过100万,其过敏性鼻炎患病率为14.6%。过敏性鼻炎通常表现为流涕,鼻塞,溢泪、鼻痒和睡眠障碍等症状。该些症状可常年出现,严重影响儿童生活质量。 药物治疗进展和新的特异性免疫治疗缓解了许多过敏性鼻炎患者的症状。研究者回顾并归纳了现有的文献资料,尤其是过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)指南,并将研究成果发布在BMJ杂志上。 过敏性鼻炎是指特应性个体接触变应原后主要由IgE介导的介质释放,并由多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 流行病学 近几年,儿童过敏性鼻炎患者的发病率不断上升。来自98个国家的1200000名儿童参与了哮喘和过敏性鼻炎的国际研究。研究发现北美、南美、西欧分别有8.8%、13.1%、8.3%的6-7岁的儿童患有过敏性鼻炎。80%有过敏性鼻炎症状的患者在20岁前被诊断为过敏性鼻炎。而其中80-90%的过敏性鼻炎会持续到成年。 分类 根据症状发生的频率,过敏性鼻炎被分为间歇性和持续性。间歇性过敏性鼻炎通常与罕见过敏原(如动物毛屑等)有关,而持续性过敏性鼻炎则与常见过敏原(如尘螨等)相关。如果症状发作每周少于4天或持续时间少于4周则被诊断为间歇性过敏性鼻炎。如果症状发作每周超过4天或持续时间超过4周则诊断为持续性变应性鼻炎。 患儿暴露于不同的过敏原所触发免疫反应的持续时间不同。季节性和常年性过敏性鼻炎的分类方式逐渐取代了之前的分类方法。在对2347例过敏性鼻炎患儿的疗效观察中,72%的患儿对季节性或常年性过敏原敏感。在对6533例患儿评估新的分类方式横断面研究中,超过50%的对季节性过敏原敏感的患儿存在持续性过敏性鼻炎。 根据疾病严重程度及对生活质量的影响,过敏性鼻炎可分为轻、中、重度。如果患儿症状轻微,能够忍受,睡眠、日间活动等未受影响则被诊断为轻度过敏性鼻炎。如果患儿发作时喷嚏、鼻痒、鼻涕和鼻塞四项症状中有两项以上,症状无法忍受,睡眠、日间活动受到影响则被诊断为中重度过敏性鼻炎。 病因 过敏性鼻炎是一种由基因与环境共同作用而诱发的多因素疾病。变应性鼻炎的危险因素可能存在于所有年龄段。对于8176个家庭纵向队列研究发现,有个人或父母过敏史的儿童患过敏性鼻炎的风险明显增加。 常见过敏原包括尘螨、动物毛屑、真菌及花粉等。在来自14个欧洲国家3034例成人和儿童研究中,33.4%的患者对草过敏,26.5%对尘螨过敏,19.4%对猫的皮屑过敏。 过敏原刺激肥大细胞释放介质,导致最初的过敏症状。而组胺是早期反应阶段的关键介质,可以引起流涕、鼻痒、喷嚏等典型症状。其他炎症细胞会导致迟发性反应。 过敏性鼻炎与哮喘 过敏性鼻炎和哮喘病的密切关系已经得到了广泛的临床关注。治疗过敏性鼻炎可控制哮喘。过敏性鼻炎是哮喘的高危因素,鼻炎可以加重哮喘发作,使哮喘发病风险增加。反之,如能在发病早期对过敏性鼻炎采取有效的防治措施,则可以减少哮喘的反复,甚至可以避免哮喘的发作。 过敏性鼻炎诊断标准 过敏性鼻炎患儿通常会出现喷嚏、鼻塞、鼻痒等症状,可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。患儿可以通过变应原皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测,必要时可行鼻激发试验。 前鼻镜检查是为年幼儿童诊断的最好检查方法。父母或监护人可以坐在患儿的身边并将患儿的头部和一侧手臂搂住,并将鼻镜插入患者鼻子的后上方向。正常鼻腔粘膜是粉红色的,但是过敏性鼻炎的鼻黏膜则呈现典型的肿胀和灰色。检查可以发现鼻甲肥大,鼻息肉,异物或鼻腔化脓等。 鼻息肉及鼻甲肥大很难鉴别。鼻拭子细菌培养没有诊断意义。儿童过敏性鼻炎的症状包括单侧鼻塞,复发性血涕,疼痛等症状。颅神经检查用来评估罕见的鼻腔鼻窦肿瘤导致的视力障碍、复视和感觉异常。出现这些症状的儿童应该由耳鼻喉专家进一步评估。 过敏原测试适应症 如果过敏性鼻炎患儿有耐药性或并发哮喘,临床医生可以为患儿进行过敏原测试。在784例过敏性鼻炎患儿的横断面研究中,89%的患儿IgE检测结果为阳性。过敏原测试可以找到过敏的真正原因,避免过敏原,做到有针对性的预防和治疗。 可以通过皮肤点刺试验和血清特异性IgE抗体检测对患儿进行过敏原检测分析。皮肤点刺试验分别使用0.1%组胺和生理盐水作为阳性和阴性对照试验,判断阴性或阳性结果及阳性强度。15分钟风团直径大于3毫米为阳性。 皮肤点刺试验阳性 放射过敏原吸附试验用于测量过敏动物特异性 IgE 水平,确定具体的过敏原。与放射过敏原吸附试验相比,皮肤点刺试验有比较好的阳性预测价值,检测方便。但是,皮肤点刺试验的结果可以会受到近期服用的抗组胺药影响。临床医生可以根据当地的实际情况选择检测方式。 过敏性鼻炎的治疗 近年,过敏性鼻炎的治疗包括避免过敏原接触,鼻腔冲洗,药物治疗,和特异性免疫治疗等。. 1.避免过敏原接触 过敏原控制的主要方式是减少患儿暴露于尘螨中。然而,一项696例儿童的多中心随机对照试验发现不同的预防措施没有明显区别。因此,过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南并不推荐使用任何化学或物理方法来减少尘螨暴露。 在另一项随机对照试验中,在对猫皮屑过敏的儿童进行环境控制后,过敏性鼻炎症状能显著减少。2010新版过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南推荐这类过敏患者应避免动物皮屑和真菌的接触。 2.鼻腔冲洗 用盐水冲洗鼻腔是一种治疗过敏性鼻炎廉价且有效的方法。在20例过敏性鼻炎患儿的随机对照试验中,高渗盐水冲洗鼻腔两周能明显减轻鼻痒、鼻塞,流涕,打喷嚏等症状并能减少抗组胺药的使用。 盐水冲洗可以增强粘液纤毛传输功能,减轻粘膜水肿,减少炎性介质,有效地清除鼻腔细菌,机械性清理鼻腔浓缩的粘液。因为儿童对细喷雾的偏好,所以盐水冲洗是一种比较好的选择。在理想情况下,对于症状持续1个月以上的患儿,鼻腔冲洗也可以纳入日常洗浴方案。 3.药物治疗 儿童过敏性鼻炎的药物包括口服或鼻用抗组胺药、鼻用皮质类固醇和白三烯受体拮抗剂。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南认为鼻用类固醇应优先用于中重度持久性过敏性鼻炎。 4.抗组胺药 目前,抗组胺药物分为第一代抗组胺药物(如扑尔敏)和第二代抗组胺药物(如西替利嗪)。由于第一代抗组胺药容易引起中枢系统的抑制,影响儿童正常生活,正逐步被淘汰。第二代抗组胺药物起效快,抗敏作用强,疗效高,副作用少,疗效持续时间长,能显著降低鼻部过敏症状评分。 对于轻中度间歇性或轻度持续性过敏性鼻炎患儿,过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南推荐,如果有对抗组胺药有反映,抗敏治疗应持续一个月。如果没有改善,应该重新选择治疗药物。研究发现口服和鼻用制剂同样有效,但鼻用制剂起效更快。 同时,父母和患儿应该首先了解抗组胺药可能引起的副作用(包括嗜睡、头痛、胃肠道不适等)。其中,头痛是最常见的副作用。研究发现西替利嗪和氯雷他定可用于超过2岁的儿童。但是盐酸左旋西替利嗪仅能用于6岁以上的儿童。 5.鼻用皮质类固醇 糖皮质激素在抑制过敏反映中起着关键作用。研究者发现与安慰剂组相比,糠酸莫米松组能显著减少鼻部过敏症状评分。鼻用皮质类固醇抗敏效果明显优于抗组胺药,同时能有效治疗鼻内充血。糠酸莫米松和氟替卡松丙酸都被批准用于6岁以上儿童。然而,欧洲过敏及临床免疫学会认为这两种药物也同样可以用于2岁儿童。 在使用鼻用皮质类固醇前,父母和患儿应该首先了解该药的副作用,包括鼻出血,头痛,嗅觉异常等。研究表明,鼻用类固醇与安慰剂出现的副作用相似。 6.其他药物治疗 白三烯是由肥大细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞产生的炎症介质。研究发现,抗白三烯药物和抗组胺药一样有效,但不能像鼻用糖皮质激素一样有效地改善鼻部过敏症状评分,提高患者生活质量。 抗白三烯药物(如孟鲁司特)适用于间歇性和持续性过敏性鼻炎,是治疗过敏性鼻炎的三线治疗药物,尤其是过敏性鼻炎合并哮喘的患儿。抗白三烯药物能减少支气管痉挛,减轻炎症反应。而孟鲁司特,作为一种长效抗白三烯药物,适用于6岁以上患儿。 鼻减充血剂能解除鼻塞,但对其他症状没有帮助。但是,长期使用容易产生反弹性鼻塞。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南不推荐儿童使用鼻减充血剂治疗过敏性鼻炎。 7.免疫治疗 免疫疗法或脱敏治疗,可以诱导患儿对过敏原产生免疫耐受,预防过敏性鼻炎进一步发展,同时提高患儿生活质量。 免疫治疗可以分为皮下注射或舌下含服两种方式。儿童更适合选则舌下含服免疫治疗。一项22个双盲随机对照试验荟萃分析发现,免疫疗法能显著降低儿童及3-18岁青少年鼻部过敏症状评分。 舌下含服免疫治疗的副作用包括局部发痒、轻度哮喘、过敏反应等。循证医学显示该治疗很少出现严重副作用。免疫治疗前服用抗组胺药可以减少副反应出现的频率和严重程度。 免疫治疗通常用于5岁以上患儿。另外,特异性免疫治疗还可以降低过敏性鼻炎患者发生哮喘的风险。因此,当最大药物剂量仍不能有效控制过敏性鼻炎症状时,免疫治疗或许可以减轻过敏性鼻炎患者的负担并降低哮喘发病风险。
(一)妊娠期患者抗菌药物的应用(表 1-5) 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如奎宁、利巴韦林,妊娠期禁用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、四环素类等,妊娠期避免应用;但在有明确应用指征,经权衡利弊,用药时患者的受益大于可能的风险时也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等需进行血药浓度监测。 3. 药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β- 内酰胺类抗生素。 美国食品和药物管理局 (FDA) 按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类,可供药物选用时参考(表 1-5)。 (二)哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后,某些药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的 1%;少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β- 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。 表 1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性,但人类研究资料不充分,或对动物有毒性,但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类 /β- 内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 达托霉素 两性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 甲硝唑 呋喃妥因 吡喹酮 扎那米韦 阿昔洛韦 乏昔洛韦 去羟肌苷 奈非那韦 替比夫定 替诺福韦 C. 动物研究显示毒性,人体研究资料不充分,但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南 / 西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 特拉万星 黏菌素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 泊沙康唑 氟胞嘧啶 卡泊芬净 阿尼芬净 米卡芬净 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 替硝唑 氟喹诺酮类 利奈唑胺 利福平 利福昔明 异烟肼 吡嗪酰胺 卷曲霉素 氨苯砜 乙胺嘧啶 阿苯达唑 甲苯达唑 氯喹 甲氟喹 喷他脒 伊维菌素 蒿甲醚 / 本芴醇 阿托伐醌 氯胍 金刚烷胺 金刚乙胺 奥塞米韦 更昔洛韦 膦甲酸 西多福韦 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 齐多夫定 扎西他滨 司他夫定 阿巴卡韦 奈韦拉平 地拉韦定 茚地那韦 D. 已证实对人类有危险性,但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 替加环素 伏立康唑 X. 对人类致畸,危险性大于受益 奎宁 利巴韦林 沙利度胺 注:1. 妊娠期感染时用药可参考表中分类,权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。 A 类:妊娠期患者可安全使用; B 类:有明确指征时慎用; C 类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用; D 类:避免应用,但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用; X 类:禁用。 2. 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测,据以调整给药方案。 3. 下列药物未分类,注明为:夫西地酸无发生问题的报道,乙胺丁醇“安全”,氯法齐明 / 环丝氨酸“避免用”,乙硫异烟胺“不使用”。
普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病,但普通感冒并不「普通」。 据统计,成人每年患普通感冒平均 2 - 6 次,儿童平均 6 - 8 次。也就是说,人的一生平均感冒 200 次以上。感冒真可谓是一种「不治之症」,因此每个人都免不了要跟感冒药「纠缠一番」。 普通感冒大部分是由病毒引起的,鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体,其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 目前并没有针对感冒治疗的抗病毒特效药,药物治疗以对症治疗、缓解感冒症状为主。《2012 普通感冒诊治指南》中明确提出,普通感冒不建议用抗菌药物治疗,也无需使用抗病毒药物治疗。 常见感冒药的成分 首先,跟着下面的表格来认识一下「最熟悉的陌生人」:感冒药。 从这个表当中,我们不难看出,市场上大部分的药物成分都很类似。且绝大多数都是缓解症状,不能消除病原菌。(单击放大可查看原图) 1 解热镇痛药 典型代表为对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等,主要用来缓解肌肉酸痛、发热、全身酸痛等症状。 但因其中含有很多分子都还有酸性基团,容易对胃产生刺激。并且对肝脏有一定的毒性,所以在购买感冒药时要特别认清成分,不要重复吃药。 2 缓解鼻塞药 主要包括伪麻黄碱和麻黄碱。顾名思义是用来缓解鼻子的不适的,它可以收缩上呼吸道血管、消除鼻黏膜充血、减轻鼻塞、流涕以及打喷嚏。 需要特别说明的是,因为伪麻黄碱是和肾上腺素类药物有着相似的结构,所以它对心脏有激动作用,对于高血压和其他心脏疾病的病人要特别注意。甲状腺疾病,糖尿病,前列腺肥大等患者也要谨慎使用。 3 抗过敏药物 为抗组胺药,主要包括氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明。可消除或减轻因感冒引起的流泪,流涕,喷嚏等过敏症状,并有一定的镇静作用。 很多感冒药所谓的「日片」就是去除了这一成分,或者加上一些中枢兴奋药物来抵抗抗过敏药物的嗜睡作用。 4 镇咳药物 典型代表为右美沙芬、可待因。主要作用为抑制咳嗽中枢而产生镇咳作用。 特殊群人的感冒药使用 1 老年人群 老年人基础疾病多,日常服药较多,需注意药物间的相互作用。若无明确肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、消化道溃疡出血病史,可正常剂量服用。若合并上述疾病,应参考相关人群用药指南。 2 妊娠妇女 不推荐止咳化痰药,妊娠妇女应避免使用阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬和苯海拉明等。妊娠 3 个月内禁用右美沙芬和愈创木酚甘油醚。哺乳期避免使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等。 3 儿童患者 需根据患儿体重计算用量,避免过量使用。因其器官功能尚未发育完全,特别是 2 岁以下儿童,用药需特别谨慎。 4 肝肾功能不全患者 应选择肝、肾毒性小的药物成分,注意控制用药剂量或酌情减量使用。根据专家意见,ALT 和血肌酐升高在正常上限至 2.5 倍范围之内的患者可考虑减量使用,并密切监测肝、肾功能;若升高 2.5 倍以上,则不建议使用。 5 心脑血管疾病患者 心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药,故建议使用对乙酰氨基酚解热镇痛,而不建议 NSAID 类。鼻部减充血剂不建议使用麻黄碱。 6 消化道溃疡或出血患者 胃、十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者不建议使用 NSAID 类及阿司匹林药物进行解热镇痛治疗,因为上述药物会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险。部分祛痰药可能会增加原有胃部疾病不适感。 本文系季磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。